Nr. inreg …………./………………

CERERE

pentru acordarea prestatiei sociale pentru persoana cu
handicap

Subsemnata/ul,
…………………………..…in
calitate de[1] …….……….,
solicit acordarea prestatiilor sociale cuvenite persoanei cu handicap ( nume si
prenume) ………….…………

conform Legii
448/2006, art. 58: indemnizatie __; buget
personal complementar __ ;
indemnizatie de insotitor pentru adultul cu handicap vizual grav[2]
(nevazator) __.

DATE REFERITOARE
LA PERSOANA CU HANDICAP

Nume si prenume
……................................………………………………........……
CNP…………..………….. data nasterii ..…/……/….…CI/BI
seria ....... nr ................  Domiciliu:
localitatea ......................................................., str.
................................................

nr. .............. bl............sc
............ ap.........., telefon de contact .................................................

Certificat/Decizie de incadrare in grad de handicap nr .................. din
....../....../......... valabil de la …./…./……….
pana la …………………grad de handicap ...........................................

DATE REFERITOARE LA REPREZENTANTUL LEGAL[3]

Nume si prenume
……............................ calitatea .....................conform[4]
.............................

CNP…………..…………..
Data nasterii ..…/……/….…CI/BI seria ....... nr
................  Domiciliu:
localitatea ...................................................., str.
...................................................

nr. .............. bl............sc
............ ap.........., telefon de contact ................................................

Declar, pe propria raspundere, ca datele de mai sus corespund realitatii si
ca voi aduce la cunostinta Directiei generale de asistenta sociala si protectia
copilului Dambovita – Biroul Prestatii sociale, cnf. art. 60 din Legea
448/2006, orice modificare cu privire la gradul de handicap, domiciliul sau
resedinta, starea materiala sau orice alta situatie de natura sa modifice acordarea
drepturilor prevazute de lege (de ex. internarea intr.-un centru rezidential
public, arestarea sau retinerea, schimbarea reprezentantului legal, etc) in
termen de 48 de ore de la producere. Cunosc, de asemenea, ca, in conformitate
cu art. 101 din Legea 448/2008 , sumele incasate necuvenit cu titlu de
prestatii sociale de catre persoana cu handicap sau familia acesteia, se
recupereaza de la acesta, inclusiv dobanzile afeente.

Semnatura
……………………………………….

DOMNULUI DIRECTOR EXECUTIV
AL DIRECTIEI GENERALE DE ASISTENTA SOCIALA SI PROTECTIA COPILULUI DAMBOVITA

[1] Se va completa, dupa caz:
,,persoana cu handicap’’ sau ,,reprezentant
legal’’; in cazul in care cererea este depusa de reprezentantul
legal, acesta va completa si sectiunea ,,date referitoare la reprezentantul
legal’’

[2] Numai adultul cu handicap vizual grav care opteaza pentru
indemnizatie de insotitor⁭

[3] Pentru curator sau pentru tutore, daca persoana cu handicap are
interdictie

[4] Documentul prin care se stabileste reprezentarea persoanei cu
handicap (ex: hotarare judecatoreasca prin care se stabileste tutela,
dispozitia primarului prin care se stabileste curatela)